Pneumoretinopexy

Pneumoretinopexy (PR)

Pneumoretinopexy menjadi salah satu pengobatan dalam menangani retinal detachment tipe regmatogenosa, terutama pada robekan tunggal dan berlokasi di superior retina. Prinsip pnuemoretinopexy adalah dengan menyuntikkan gelembung gas ke dalam badan vitreus. Gelembung ini akan dengan sendirinya menempati posisi dimana terjadi robekan retina.

Prosedur dengan menyuntikkan gelembung gas kedalam badan vitreus pertama kali dilakukan oleh Ohm (1911) dimana pada saat itu belum diketahui bahwa robekan retina juga akan menyebabkan terlepasnya retina (detachment). Posisi kepala pasca operasi juga tidak dilakukan sehingga gelembung gas tidak menutupi robekan retina bahkan penyuntikan gelembung udara ada yang sampai menembus retina dan menimbulkan robekan tambahan. Lalu pada tahun 1938, Rosengren berhasil melakukan perlekatan retina dengan rasio keberhasilan 77% dari 256 kasus dengan melakukan prosedur yang melibatkan juga diathermy, drainage cairan subretinal, posisi kepala pasca operasi dan perawatan dirumah sakit selama beberapa minggu ( Hilton et al, 1996).

2.3.1. Indikasi dan Kontraindikasi PR

Indikasi PR adalah:

1. Robekan retina disebelah posterior yang menyulitkan prosedur Scleral Buckling sehingga prosedur PR menjadi pilihan.
2. Pada saat perlekatan kembali robekan retina dengan cairan subretinal yang berlebih maka prosedur PR akan lebih mudah digunakan daripada memakai Scleral Buckling.
3. Sklera yang sangat tipis
4. Ruang operasi yang tidak tersedia
5. Keuangan yang terbatas.

Dalam uji klinis terhadap PR ditemukan 13 kasus yang menjadi kontraindikasi untuk dilakukannya PR, kasus tersebut meliputi (Hilton et al, 1996):

1. Robekan retina yang besar atau robekan retina yang multiple sehingga luasnya robekan mencapai 30º atau lebih.

Hal ini disebabkan karena pada saat memberikan gelembung udara, tidak seluruh robekan dapat tertutupi seluruhnya, dengan memberikan batasan luas sebesar 30º maka gelembung udara akan mampu menutupi seluruh robekan.

2. Robekan retina yang berada disebelah inferior dari retina arah jam 4.

Hal ini disebabkan karena kesulitan pada pasien untuk menjaga posisi kepala agar miring kebawah horizontal dalam jangka waktu yang lama

3. Adanya PVR grade C atau D (The Retina Society Terminology Committee, 1983).

Karena dengan grade C atau D maka kemungkinan robekan retina akan terlepas lagi bila menggunakan PR sangat besar.

4. Terhalangnya pemeriksa untuk memeriksa retina secara keseluruhan

Adalah sangat penting untuk keberhasilan PR, apabila seluruh retina dapat diperiksa dan dinilai sehingga apabila ada gangguan dalam melihat keseluruhan retina dianjurkan untuk tidak memakai teknik ini

5. Cacat fisik atau mental pada pasien yang menyebabkan ketidakmampuan pasien untuk menjaga posisi kepala yang diperlukan selama proses penyembuhan.

Dalam pelaksanaan PR, hal penting yang harus dilakukan adalah menjaga posisi kepala, hal ini akan sia-sia apabila pasien tidak dapat menjaga posisi kepalanya sehingga pada retina tetap mengalami robekan

6. Glaukoma yang tidak terkontrol

Pada dasarnya PR juga memberikan tekanan pada intraokular, sehingga apabila pasien dengan glaucoma yang tidak terkontrol digunakan prosedur ini maka dikhawatirkan tekanan intraokular akan semakin meningkat dan membahayakan pasien itu sendiri.

Mekanisme Kerja PR

PR dapat dilakukan dengan topikal, subconjunctival, atau retrobulbar anestesi, tergantung pada ambang nyeri pasien dan keahlian ahli bedah. Kebanyakan pasien lebih baik dengan injeksi retrobulbar. Sangat jarang pasien yang menggunakan anestesi umum. Setelah anestesi retrobulbar diberikan, dilakukan kriopeksi segera sebelum mata menjadi akinesia.

Setelah anestesi dan kriopeksi, langkah berikutnya adalah memijat mata untuk mengurangi volume intraocular dan membuat ruang untuk gelembung gas. Pada saat memijat mata dilakukan dengan memberikan tekanan kuat selama 45 detik, lalu rileks selama 15 detik, hal ini untuk memungkinkan perfusi dari pembuluh darah retina. Tindakan ini diulang sampai tekanan intraokular kurang dari 5 mm Hg. Selain dengan melakukan pemijatan, Pemberian Obat sebelum operasi untuk mengurangi tekanan intraocular juga dapat digunakan untuk menghemat waktu yaitu dengan meneteskan delapan sampai sepuluh tetes murni larutan betadine ke kornea dan konjungtiva, Setelah tiga menit tempat suntikan dikeringkan dengan kapas steril dan mata siap untuk injeksi gas.

Dalam memilih gas, penting untuk memahami karakteristik jangka waktu dan luas robekan retina dari gas. Beberapa gas yang dipakai adalah Sulfur Hexafluoride (SF₆ ) yang memiliki daya tekan 2X volume mata dan mencapai ukuran maksimumnya sekitar 36 jam. Umumnya akan hilang dalam waktu 10 hingga 14 hari, tergantung pada jumlah yang disuntikkan.

Gas berikutnya yang sering dipakai adalah Perfluoropropane (C₃F₈) yang memiliki daya tekan 4X volume dan mencapai ukuran maksimum sekitar tiga hari. Gelembung akan berlangsung 30-45 hari di mata. Gelembung udara didalam ruangan tidak berkembang, tetapi segera mulai diserap. Gelembung udara akan hilang hanya dalam beberapa hari.

Pada saat menyuntikkan gelembung udara harus dilakukan pada tempat yang ideal, 4mm posterior dari limbus yang bukan merupakan robekan retina yang luas, besarnya retina yang terlepas, atau terlepasnya epitelium Pars Plana. Kepala pasien telentang lalu berpaling 45 derajat ke satu sisi untuk membuat tempat suntikan menjadi paling atas. Jarum kemudian ditusukkan ke mata yang tegak lurus dengan sklera. Jarum didorong 6-8 mm ke dalam mata untuk memastikan bahwa ujungnya telah masuk ke badan vitreus lalu jarum ditarik sampai 3 mm untuk memastikan bahwa ujungnya tetap di badan vitrous namun juga cukup untuk mencegah timbulnya beberapa gelembung kecil, dengan posisi jarum yang sudah cukup tepat lalu dilakukan injeksi gelembung. Suntikan tidak boleh terlalu cepat sehingga memaksa gelembung gas ke badan vitrous dan salah satu tangan harus memegang pendorong suntik sampai jarum ditarik untuk mencegah gelembung udara kembali ke dalam jarum suntik.

Jika semua robekan retina telah tertutup, cairan subretinal pada umumnya akan diserap dalam 24 sampai 48 jam. Jika cairan belum terserap, ini dimungkinkan akibat adanya robekan baru atau robekan belum tertutupi seutuhnya karena gelembung udara terlalu kecil, atau karena pasien belum memposisikan kepalanya dengan baik.

Pasien harus dapat menjaga posisi kepalanya pada saat tidak tidur sedikitnya 16 jam selama lima hari, Pasien juga semestinya tidak tidur dengan posisi kepala menghadap ke atas untuk menghindari terbentuknya katarak di mata. Pasien biasanya telah dapat melihat keesokan hari sesudah operasi yang pertama.

Tergantung pada resolusi cairan subretinal, lalu mata diperiksa secara berkelanjutan pada hari ketiga, hari ke lima dan sesudah itu seminggu, dua minggu, dan empat bulan kemudian. Tujuan utama dari pemeriksaan ini adalah untuk mencari adanya robekan retina yang baru. Robekan baru ini tidak membahayakan hasil akhir jika dapat langsung ditangani dengan pengobatan yang adekuat.

Keuntungan PR

PR telah banyak digunakan dan menjadi prosedur yang populer selama 10 tahun terakhir ini, hal ini dikarenakan keuntungan yang dimilikinya. Keuntungan PR dibandingkan dengan teknik lain adalah :

1. Jarangnya komplikasi retinal detachment yaitu PVR yang timbul akibat prosedur PR dibandingkan prosedur lain
2. Hasil yang diperoleh dengan PR tidak jauh berbeda dengan mata sehat sehingga sulit untuk dibedakan antara mata sehat dan mata yang dilakukan PR
3. Angka kesakitan yang ditimbulkan lebih rendah dengan prosedur PR
4. Operasi katarak juga jarang dilakukan pada pasien dengan menggunakan prosedur PR dibandingkan dengan prosedur lainnya, yang biasanya setelah prosedur dilakukan akan menimbulkan komplikasi berupa katarak
5. Biaya yang dikeluarkan jauh lebih murah dibandingkan prosedur lain. Hal ini dikarenakan pada PR tidak memerlukan riwayat pre-operatif dan pemeriksaan fisik, tidak memerlukan pemeriksaan laboratorium, tidak memerlukan ahli anastesi dan assisten bedah, serta biaya ruangan operasi dan juga biaya rumah sakit.

Namun diantara beberapa keuntungan, PR juga memiliki beberapa kekurangan, beberapa diantaranya ialah tingkat keberhasilan PR lebih rendah dibandingkan dengan teknik lainnya, teknik PR termasuk prosedur terbaru didalam dunia kesehatan sehingga masih belum banyak para ahli yang sanggup melakukannya, tingkat keberhasilannya tergantung bagaimana pasien dapat menjaga posisi kepala pasca operasi serta melakukan pemeriksaan mata secara rutin dan ketat agar hasil yang diperoleh sesuai dengan yang diinginkan (Hilton et al, 1996)